Приложение № 2 к информации
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление земельного участка 
для погребения умершего на территории Сысертского 
городского округа»   
                                          Форма
	Администрация Сысертского городского округа	
	от 		
	(фамилия, имя, отчество заявителя либо	
		
	представителя заявителя)	
	Почтовый адрес:		
		
	Адрес электронной почты:		
		
	Номер телефона:		

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОДУСЛУГИ	
«Предоставление земельного участка для погребения умершего с выдачей решения о предоставлении земельного участка для погребения умершего»	
	
Прошу предоставить земельный участок на 		
	(наименование кладбища)	
для проведения работ по подготовке места  захоронения  	урны с прахом  /                                               гроба с телом	
                                                                                                                                                       (проставьте знак «» напротив выбранного способа)	
с  последующим погребением, умершего		
	,	
(фамилия, имя, отчество умершего)	
свидетельство (справка) о смерти	от 		№		,	
            на вновь отведенном земельном участке,
            на земельном участке, где осуществлено захоронение ранее умершего родственника -	
(проставьте знак «» напротив выбранного способа)	
	
(фамилия, имя, отчество ранее захороненного, дата и номер свидетельства (справки) о смерти)	
	
Подготовку места захоронения будет осуществлять:		
	
(укажите наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, которые будут осуществлять подготовку места 	
	
захоронения (копку могилы) либо, при осуществлении подготовки места захоронения родственниками самостоятельно, укажите об этом)	
	.	
Подтверждаю,  что другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и  перезахоронение  буду  производить  за  свой счет. Сведения, указанные в заявлении   о  родственных  отношениях,  подтверждаю. Об  ответственности, предусмотренной  законодательством  Российской  Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Мне разъяснено, что в соответствии с требованиями пункта 3 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» органы, предоставляющие муниципальные услуги, не вправе требовать от заявителя осуществления действий,  в том числе согласований, необходимых для получения муниципальной услуги и связанных с обращением в государственные органы, органы местного самоуправления и организации, за исключением услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги
Мне разъяснены правила захоронения и кремации, положения Правил благоустройства и санитарного содержания территории Сысертского городского округа, нормы СанПиН 2.1.2882-11 «Гигиенические требования к размещению, устройству и содержанию кладбищ, зданий и сооружений похоронного назначения».
Мне разъяснено, что земельный участок для подготовки места захоронения резервируется на срок 14 дней с даты регистрации заявления о предоставлении земельного участка для захоронения умершего.	
Приложение (наименование, количество листов каждого приложения):	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
Результат предоставления услуги (проставьте знак «» напротив выбранного способа):	
            получу лично 		
	направить почтовым отправлением по адресу: 		
	направить по электронной почте по адресу:		
	получу лично в МФЦ по адресу:		
	прошу уведомить через Единый портал.		

			
«___» _________ _______года	
(подпись)		(инициалы, фамилия)		

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	
«____» ___________ _______ года, регистрационный номер: ____________________________	
                       (дата приема заявления)	

					
(должность)		(подпись)		(инициалы и фамилия)